Особенности эстетической коррекции центральноазиатского типа лица (ч. 2)

Лифтинг и омоложение, Технологии и оборудование
asianagingba

Об особенностях строения центральноазиатского типа лица читайте в первой части статьи.

Эстетическая коррекция лица центральноазиатского типа

На основании различий в анатомическом строении лиц европейского и азиатского типа внешности можно заключить, что эстетическая коррекция возрастных изменений центральноазиатского лица должна проводиться с учетом этих особенностей.

Высокое содержание меланина в коже центральноазиатского типа обеспечивает высокую защиту от уф-излучения, отодвигает процесс фотостарения, но повышает риск гиперпигментации.

Большое количество фибробластов крупного размера обеспечивает более толстую дерму – кожа дольше сохраняет упругость, однако повышается вероятность гипертрофированных рубцов и келоидов.

Особенности строения лицевого скелета азиатов – широкий, вогнутый в медиальной части череп, низкая переносица, неглубокие глазницы, задвинутая нижняя челюсть – формируют уплощенное широкое лицо, глубокие носогубные складки, слабо выраженный нос, тяжелое верхнее веко, слабо выступающий подбородок.

Значительная жировая прослойка на лице гарантирует долгое отсутствие поверхностных морщин и сохранение упругости кожи, однако со временем гравитационный птоз мягких тканей формирует «квадратное» лицо, тяжелое верхнее веко, глубокие носогубные складки.

Таким образом, пациенты центральноазиатского типа чаще всего обращаются к косметологу с целью выровнять тон кожи, изменить пропорции лица, придать его контурам более овальную форму, структурно выделить нос, подбородок и скулы. Проблемы возрастной группы чаще связаны с опущением мягких тканей, желанием скорректировать тяжелое веко, убрать носогубные складки, брыли, второй подбородок. Различные методы эстетической коррекции лица помогают решить проблему в каждом конкретном случае, однако любой метод или технология имеют свои нюансы, которые должны учитываться в работе.

Ботулинотоксины, особенности применения

Практический опыт азиатских врачей [2] показывает, что для коррекции мимических морщин в верхней трети лица ботулинотоксины используются так же часто, как и в практике европейцев. На вопрос, какая зона является наиболее популярной, 11 из 16 экспертов ответили, что чаще других корректируют «гусиные лапки», меньше всего – глабель (вертикальные морщины лба) [2]. При этом дозировки препарата, как правило, меньше, чем у европейцев: для предотвращения непреднамеренного опущения мягких тканей количество единиц ботулинотоксина уменьшают в 1,5-2 раза (таблица 3). Так, например, для зоны межбровья этот рекомендуемый предел 20 единиц (против 30 единиц, рекомендуемых для европейцев) [2].

Таблица 3 – Дозировка ботулинотоксина для азиатского и европейского типа лица

Межбровье (азиат./европ. тип) Лоб (азиат./европ. тип) «Гусиные лапки» (азиат./европ. тип)
12-20 ед./10-30 ед. 5-12 ед./10-25 ед. 6-12 ед./ 5-15 ед.

 

Эксперты сходятся во мнении, что в отношении азиатской толстой дермы лучшим решением является снижение продолжительности эффекта ботулинотоксина в пользу уменьшения риска опущения бровей [2] – принцип «меньше, но чаще» здесь является предпочтительным. Таким образом, коррекция верхней трети лица миорелаксантами у пациентов центральноазиатского типа должна быть крайне аккуратной.

Коррекция нижней трети лица ботулинотоксинами менее распространена среди азиатских пациентов, нежели среди европейцев. Тем не менее, при необходимости введение препарата в мышцу, опускающую угол рта, и круговую мышцу производится в аналогичной дозировке: 2-15 и 4-6 единиц соответственно, однако для коррекции тяжей платизмы требуются меньшие дозировки – 10-30 единиц против 30-60 единиц для европейцев [2] (таблица 4). Введение ботулинотоксина в жевательные мышцы – распространенная практика среди азиатов. Анатомически хорошо развитые, они придают нижней челюсти квадратный вид – расслабление жевательных мышц приводит к визуальному сужению лица и придает ему более правильную овальную форму.

Таблица 4 – Дозировка ботулинотоксина для азиатского и европейского типа лица

Круговая мышца рта Мышца подбородка Мышца, опускающая угол рта Жевательная мышца Тяжи платизмы Микроботокс
4-6 ед. 2-20 ед 2-15 ед. 20-100 ед. 10-30 ед. 10-50 ед.

 

Относительно новая концепция введения ботулинотоксина внутрикожно только набирает популярность, в то время, как в Японии, Корее, Сингапуре и Тайване эта методика применяется уже несколько лет [2]. Интрадермальный ботокс, или микроботокс, представляет собой разбавленный раствор ботулинического токсина типа А, который вводится в глубокие слои (сосочковый и сетчатый) дермы в соответствии с мезотерапевтической техникой проведения инъекций. При этом снижение деятельности потовых и сальных желез обеспечивает эффект глянцевой текстуры кожи, а уменьшение активности лицевых мышц приводит к заметному сокращению мелких морщин. Поскольку точечные инъекции препарата при таком способе введения не диффундируют в мышечный слой, мимика остается естественной.

Интрадермальная техника демонстрирует лучшие результаты по сравнению со стандартным методом введения в области лба, «гусиных лапок», «кисетных» морщин, декольте и шеи. Ботулинотоксин разводят с физиологическим раствором в пропорции 1:5 (ампула 0,5-0,7 мл (100 единиц) ботулинотоксина на 2,5 мл физиологического раствора), 20-28 единиц конечной смеси забирают в шприц и доливают 0.5-0.3 мл 0,5% лидокаина до общего объема препарата в 1 мл. Для коррекции морщин в области лба и «гусиных лапок» 1 мл препарата при 20 единицах раствора ботулинотоксина оказывается достаточно (рисунок 4), для коррекции нижней части лица и шеи – 1 мл препарата при 28 единицах раствора ботулинотоксина с каждой стороны (56 единиц) [2]. Действие препарата длится, как правило, 3-4 месяца, по истечении времени курс повторяют.

Рисунок 4 – Зоны введения токсинов внутримышечно (красный) и внутридермально (синий
Рисунок 4 – Зоны введения токсинов внутримышечно (красный) и внутридермально (синий

Помимо прочего, ботулинотоксин по методике «мезоботокс» используют для коррекции центральноазиатского лица с целью «раскрытия взгляда». Точки инъекций производят в латеральный край верхнего века, отступая от линии роста ресниц на 1-2 мм. Процедура делает глаза более выразительными, с четко определенными складками.

Филлеры на основе ГК, особенности применения

Дефицит объема в передней проекции, вызванный особенностями строения черепа центральноазиатского лица, является прямым показанием для использования филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Уплощенное в средней части лицо корректируется расстановкой акцентов на высоких точках – скулах, спинке носа, подбородке – волюмизация этих зон компенсирует анатомические особенности строения скелета головы.

Для восполнения объема скуловой области препарат вводят в латеральную («1», рисунок 5), медиальную часть щеки («2», рисунок 5) и зону скуловой кости («3», рисунок 5). Когда ширина лица увеличена изначально, введения филлеров в боковую поверхность щеки избегают. В этом состоит отличие от техники введения для европейского типа, когда филлер вводится поперечно с целью создания скул и расширения лица. В случае центральноазиатского типа это действие избыточно [2].

Рисунок 5 – Зоны введения филлеров ГК для увеличения объема скул
Рисунок 5 – Зоны введения филлеров ГК для увеличения объема скул

Анатомически центральноазиатское лицо имеет низкое и широкое переносье, что дает повод структурно определить его с помощью филлеров ГК. Контурная пластика препаратами определенной плотности способна скорректировать спинку носа, сделать ее более прямой и выступающей. Современные планы коррекции предполагают изменение не отдельных зон лица, а восстановление (или сохранение) общего баланса и правильных пропорций, поэтому для достижения общей эстетической трехмерности параллельно расставляется акцент на подбородке. Контурная пластика подбородка зрительно вытягивает лицо, придавая ему более правильную овальную форму, изменяет лицевой угол и добавляет высоты лицу.

В некоторых случаях прибегают к контурной пластике лба: волюмизация этой зоны позволяет скорректировать анатомически задвинутый, более покатый лоб азиатов. Наиболее частыми зонами коррекции в этом случае становятся глабеллярная, височная и медиальная области. Нередко используется сочетанная техника введения ботулинотоксина и филлеров на основе ГК – токсин сводит к минимуму мышечную активность, способствуя более эффективной интеграции наполнителя в ткани. Тем не менее, группа азиатских экспертов [2] подчеркивает, что инъекции в этой зоне связаны с риском сосудистых осложнений и должны проводиться практиками с исключительно большим опытом работы.

Аппаратные методики, особенности применения

Из клинического опыта азиатских врачей, объединенного по возрастному признаку пациентов, видно, как меняется приоритет использования трех наиболее популярных методик по мере «взросления» клиента [2] (таблица 5). Лазерные технологии и IPL занимают лидирующее место в списке популярных процедур для азиатов в возрасте до 40 лет. Это объясняется, во-первых, более поздним периодом появления морщин (проблемы этой возрастной группы с ними не связаны), во-вторых, – в силу особенностей распределения меланина – высоким риском появления дисхромии. Лазерные процедуры выравнивают тон молодой кожи, сглаживают текстуру, улучшают ее цвет, поэтому приоритетны в том случае, когда другие проблемы проявляют себя в меньшей степени или не проявляют вообще. После 40 лет на первый план выходит борьба с морщинами, недостатком объема, опущением мягких тканей, поэтому предпочтительными становятся методики, направленные на коррекцию этих проблем.

Таблица 5 – Приоритет использования ботулинотоксина, филлеров и лазерных методик в зависимости от возраста пациентов азиатского типа

Приоритет/ Возраст пациента 18-30 лет 31-40 лет 41-50 лет >51 года
1 Лазер/ IPL Лазер/ IPL/ ботулинотоксин (для коррекции морщин) Ботулинотоксин (для коррекции морщин) Сочетание ботулинотоксина и филлеров на основе ГКа
2 Ботулинотоксин (для коррекции структурных особенностей лица) Сочетание ботулинотоксина и филлеров на основе ГК Сочетание ботулинотоксина и филлеров на основе ГК Филлеры на основе ГК
3 Ботулинотоксин (для коррекции морщин)/ филлеры на основе ГК Филлеры на основе ГК Филлеры на основе ГК/ лазер/ IPL Лазер/ IPL/ ботулинотоксин (для коррекции морщин)

 

К настоящему моменту для улучшения и уплотнения текстуры увядающей кожи на рынке представлено несколько аппаратных методик. Все они, как правило, воздействуют на поверхностный слой кожи, так как физически ограничены глубиной проникновения. Наиболее популярным долгое время оставался метод полной или частичной абляции с применением CO2 или эрбиевого лазера. Термическое разрушение, происходящее в тканях, приводило к испарению эпидермиса, а также сокращению и уплотнению дермы. И, хотя метод показал свою высокую эффективность, риск осложнений для центральноазиатских пациентов оставался крайне высок: сильнопигментированная кожа, спровоцированная агрессивной шлифовкой, реагировала гиперпигментацией. По этой причине были разработаны более щадящие методы, сокращающие вероятность неблагоприятных последствий до минимума, среди них – RF- и лазерная терапия фракционным методом (микроигольчатая RF-терапия и фракционный фототермолиз), обе технологии успешно используются в современной практике. Фракционная технология позволяет проводить безопасное и эффективное лечение пациентов с высоким фототипом за счет меньшей площади обработки ткани и, соответственно, меньшей травматизации. Это сокращает срок восстановления кожи и при умеренном воздействии сводит до минимума риск поствоспалительной гиперпигментации.

Новые лазерные и RF-методики являются золотым стандартом омоложения кожи – за счет улучшения её текстуры и выравнивания тона, они обеспечивают относительно быстрый и продолжительный результат, однако остаются малоэффективными в борьбе с гравитационным птозом. Чтобы скорректировать четкий овал, требуется работа с более глубинными структурами лица, обеспечивающими каркас и поддержку дермы. Глубокое проникновение ультразвука в ткани сделало возможным нехирургическую подтяжку кожи с применением звуковых волн интенсивного сфокусированного воздействия (HIFU).

Исследование воздействия HIFU на глубокие слои кожи азиатского типа [5] показало, что физические характеристики сфокусированного ультразвука позволяют ему проникать до уровня SMAS, при этом фракционный режим считается наиболее эффективным для стимулирования дермы. В точках фокусировки излучателя ультразвуковые волны поглощаются тканью, вызывая колебания молекул и нагрев коллагена, что в конечном счете приводит к его денатурации при абсолютно целостном поверхностном слое эпидермиса. Реакция термической абляции тканей при воздействии сфокусированного ультразвука схожа с реакцией от воздействия лазеров, RF-систем и их комбинаций. Изображения, полученные при тепловой съемке, показали, что характер распространения радиоволновой энергии в тканях более диффузный, тепло распространяется в дерме и проходит вдоль перегородок соединительной ткани к гиподерме. В отличие от RF-энергии, энергия HIFU резко сфокусирована, столбики термической травмы могут достигать 25 мм, располагаясь друг от друга на расстоянии от 0,5 до 5,0 мм. Таким образом, большая часть энергии концентрируется в фокальной зоне луча, в результате чего окружающие ткани не повреждаются. Такие характеристики позволяют генерировать уникальную модель термического повреждения, в результате чего становится возможным ремоделировать ткань посредством образования микроскопичеких очагов против абляции всей макроскопической области. Методика HIFU провоцирует быструю реакцию заживления ран в непосредственной близости от зон повреждения, что делает ее концептуально похожей на фракционный фототермолиз.

Существенным преимуществом использования метода HIFU для центральноазиатского типа является отсутствие зависимости поглощения ультразвуковой энергии от содержания в коже меланина. Поглощение тканью зависит исключительно от механических свойств кожи, поэтому, в отличие от методов, основанных на действии световой энергии, HIFU не зависит от цвета кожи и хромофоров. Кроме того, ультразвуковая энергия резко сфокусирована на нескольких миллиметрах в дерме. Плотность энергии луча, сходящегося в конечной точке, гораздо выше, чем на поверхности, этим объясняется минимальное поглощение эпидермисом рассеянной энергии, термическое повреждение при этом невозможно. Отсутствие теплового эффекта на поверхности кожи устраняет потребность в контактном охлаждении, которое имеет место быть с применением других методик.

Успешная стратегия омоложения центральноазиатского лица

На основании данных об актуальных методиках эстетической коррекции, а также знании особенностей их применения на центральноазиатском лице, можно предложить успешную стратегию омоложения пациента каждой возрастной группы.

Молодое лицо с характерными чертами евро-монголоидной расы сохраняет свою «свежесть» довольно долго. Особенности строения верхних слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки отодвигают период появления морщин вплоть до 40 лет, после чего постепенно начинают появляться первые возрастные признаки. До этого рубежа кожа не претерпевает значительных изменений и сохраняет здоровый вид, поэтому основными запросами этой возрастной группы являются коррекция неровного тона и эстетическое улучшение характерных черт лица.
Для выравнивания тона кожи используются как инъекционные – мезотерапия – так и аппаратные методы лечения. К последним относятся системы безынъекционного введения осветляющих препаратов, фотосистемы, действующие в широкополосном спектре (IPL), и лазеры. В каждом конкретном случае требуется адекватная оценка причины дисхромии с последующим выбором успешных моделей лечения.

В случае эстетических улучшений характерных черт лица рекомендовано использование филлеров на основе гиалуроновой кислоты и ботулинотоксина, а также их совместное применение. Морфологические особенности центральноазиатского лица позволяют врачу-косметологу осуществлять уникальную по своей природе технику моделирования передней проекции лица, придавая ему трехмерную выразительность. Восполнение дефицита объема спинки носа, скул и подбородка придает чертам выразительность и эстетический вид, при этом введение ботулинотоксина в нижнюю челюсть для расслабления жевательных мышц – визуальное сужение лица до более правильной овальной формы. Следует отметить, что миорелаксанты должны вводится с особой аккуратностью и, преимущественно, в меньших дозировках, чем для европейской практики. Плотные и тяжелые, мягкие ткани центральноазиатского лица попадают в повышенную зону риска возникновения их непреднамеренного опущения, поэтому введение ботулинотоксинов должно быть крайне осторожным.

Основными признаками увядающей кожи центральноазиатского типа являются птоз мягких тканей, ухудшение текстуры, неоднородность и дисхромия. Эффективные методики провоцирования неоколлагенеза путем травматизации в данном случае должны быть щадящими, чтобы предотвратить гипертрофическое рубцевание и гипервоспалительную пигментацию. Для уплотнения и выравнивания текстуры кожи рекомендована к использованию микроигольчатая RF-терапия (MRF) – результаты исследования, проведенного на 25 азиатских пациентах (средний возраст 54,2 года, III-IV тип кожи по Фицпатрику) [8], показывают, что после трех сеансов MRF с интервалом в четыре недели заметно улучшаются характеристики кожи. Гистологический анализ состояния дермы до и после процедур показал заметное увеличение толщины дермы, содержания коллагена и дермальных фибрилл; клинические улучшения состояния кожи были высоко оценены как группой экспертов, так и самими пациентами [8].

Несмотря на то, что фотостарение центральноазиатского типа лица замедленно большим содержанием меланина в дерме, после 50 лет неровный тон кожи, потеря ее эластичности и морщины проявляют себя в полной мере. Для решения этих проблем рекомендовано лечение при помощи фракционного СО2 лазера. Исследование с участием 24 азиатских пациентов (IV-V тип кожи по Фицпатрику) продемонстрировало высокий рейтинг удовлетворенности и значительные клинические улучшения после одной процедуры фракционной СО2- терапии [9]. Статистически значимый эффект уменьшения морщин и выравнивания текстуры кожи сохранялся три месяца после процедуры. Результаты терапии оценены всеми участниками как «выраженные улучшения», серьезных побочных эффектов выявлено не было [9].

Гравитационный птоз, характерный для возрастной группы центральноазиатских пациентов старше 50 лет, до недавнего времени поддавался коррекции исключительно хирургическим путем. Введение сфокусированного ультразвука интенсивного воздействия (HIFU) в практику врача-косметолога позволило производить лифтинг мягких тканей лица без применения скальпеля. Воздействуя на мышечно-апоневротическую систему, метод HIFU приводит к термической денатурации коллагена, вызывая «усадку» тканей, формирование четкого овала лица и общий лифтинг кожи. Исследование на 22 азиатских пациентах с выраженным гравитационным птозом (средний возраст 51,6 лет, III-IV тип кожи по Фицпатрику) показало, что однократное лечение с применением метода HIFU дает ярко выраженные клинические результаты [5]. Объективно, улучшения в зоне носогубных складок и подбородка были отмечены у всех участников исследования. Субъективно, 77% испытуемых сообщили о значительном уменьшении носогубных складок и 73% – о лифтинге кожи в зоне подбородка. Гистологический анализ образцов биопсии кожи (окраска гематоксилином и эозином, по методу Victoria blue) показал увеличение количества и утолщение эластиновых и коллагеновых волокон в ретикулярном слое дермы после процедуры [5]. По отзывам пациентов, во время процедуры они испытывали умеренные ощущения, применение анестезии не потребовалось. После процедуры сразу и в течение 2-3 суток сохранялось легкое покраснение и отек. У четырех пациентов наблюдалось онемение в зоне подбородка, сохранявшееся в течение 2 недель после процедуры. Каких-либо других побочных действий выявлено не было [5].

Заключение

Центральноазиатский тип лица имеет уникальные морфологические признаки на уровне скелетной структуры, подкожно-жировой клетчатки и верхних слоев дермы. Эти особенности формируют модель старения, отличную от европейской, следовательно, стратегия эстетической коррекции возрастных изменений лица этого типа должна быть особенной. На примере последних актуальных методик были разобраны особенности лечения пациентов центральноазиатского типа. На примере ботулинотоксина, филлеров и аппаратных методов предложена схема предпочтительного варианта лечения для разных возрастных групп, а также даны рекомендации относительно конкретных возрастных проблем. На базе опубликованных научных исследований, проведенных с участием азиатских пациентов, были освещены успешные схемы эстетической коррекции, даны комментарии практикующих врачей относительно эффективных, безопасных и актуальных методов, учитывающих уникальные этнические особенности

Список литературы

  1. Steven Liew, Woffles T. L. Wu, Henry H. Chan et al. Consensus on Changing Trends, Attitudes, and Concepts of Asian Beauty. Aesthetic Plast Surg. 2016; 40: 193–201.
  2. Woffles T. L. Wu, Steven Liew, Henry H. Chan et al. Consensus on Current Injectable Treatment Strategies in the Asian Face. Aesthetic Plast Surg. 2016; 40: 202–214.
  3. Neelam A. Vashi, Mayra Buainain De Castro Maymone and Roopal V. Kundu. Aging Differences in Ethnic Skin. J Clin Aesthet Dermatol. 2016 Jan; 9(1): 31–38.
  4. Low Chai Ling. Aging in Asian Skin. Springer Berlin Heidelberg 2016 ISBN: 978-3-642-27814-3
  5. Suh DH, Shin MK, Lee SJ et al. Intense focused ultrasound tightening in Asian skin: clinical and pathologic results. Dermatol Surg. 2011 Nov;37(11):1595-602
  6. Кичигина Т. Н., Грушин В. Н., Беликова И. С. & Мяделец О. Д. (2007). Меланоциты: строение, функции, методы выявления, роль в кожной патологии. Вестник Витебского государственного медицинского университета.
  7. Mendelson B, Wong C-H. Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation. Aesthetic Plastic Surgery. 2012;36(4):753-760.
  8. Seo KY, Yoon MS, Kim DH et al. Skin rejuvenation by microneedle fractional radiofrequency treatment in Asian skin; clinical and histological analysis. Lasers Surg Med. 2012 Oct;44(8):631-6.
  9. Hwang YJ, Lee YN, Lee YW, Choe YB, Ahn KJ. Treatment of Acne Scars and Wrinkles in Asian Patients Using Carbon-Dioxide Fractional Laser Resurfacing: Its Effects on Skin Biophysical Profiles. Annals of Dermatology. 2013;25(4):445-453.