Особенности эстетической коррекции центральноазиатского типа лица (ч. 1)

Введение

Процесс старения глубоко индивидуален и зависит от ряда внешних и внутренних факторов, однако уникальные маркеры старения, характерные для генетических родственников, наблюдаются и между представителями одной этнической группы – определяемые структурными и морфологическими особенностями лица, они проявляют себя у всех представителей расы.

Опубликованные научные работы [1,3,4] показывают, что наличие анатомических особенностей у представителей разных этнических групп влияет на процесс старения, который в результате оказывается сильно дифференцированным. Это дает повод глубже изучить вопрос эстетической коррекции лица у пациентов с выраженной этнической принадлежностью и попытаться дать рекомендации на примере конкретного антропологического типа-смешанной евро-монголоидной расы.

Носители восточно-европейской внешности широко представлены в восточном регионе России и Казахстане. В силу географического расположения смешение европеоидной и монголоидной рас произошло здесь в процессе их метисации. Первые черепа с признаками смешения европеоидов и монголоидов в евразийских степях достаточно точно датируются I тыс. до н.э., но в основном образование той малой расы, которая теперь носит название южносибирской, пришлось на период Средневековья (IV — XV веков н. э.), что связывается с происходившей в несколько этапов экспансией тюркских и монгольских племён с территории Монголии и позднее Казахстана на юг и запад.

Особенности центральноазиатского типа лица

Представителям южносибирской расы, населяющим современный Казахстан и территорию Восточно-Сибирского региона России, свойственны так называемые центральноазиатские или восточноазиатские черты лица:

– голова крупная, круглая, лицо высокое, профиль заметно уплощен,
– лоб широкий, прямой, немного покатый,
– брови высоко расположены по отношению к глазной щели, межбровье уплощено, головки бровей стоят достаточно широко,
– глазницы высокие, неглубокие, их верхний и нижний края расположены горизонтально, разрез глаз узкий, миндалевидный, глазное яблоко невыпуклое, характерно наличие эпикантуса,
– скулы высокие, выступают вперед,
– небольшой, средней ширины слабовыступающий нос, спинка носа уплощена, часто встречаются широкие ноздри, низкое или среднее по высоте переносье,
– губы средней полноты, характерно выделяются,
– достаточно массивная нижняя челюсть, подбородок практически не выступает,
– развитая подкожно-жировая клетчатка латеральных поверхностей лица,
– слабо развит третичный волосяной покров – растительность на лице незначительная.

Морфологические особенности кожи

Самым явным фактором отличия центральноазиатского типа кожи от европейского является ее более темный цвет. Как известно, общее количество меланоцитов, содержащих меланин, у разных этнических групп одинаково. Цвет кожи определяет работа меланосом – цитоплазматических мембран-ассоциированных органелл клетки, в которых синтезируется и хранится меланин. Благодаря им обладатели смуглой кожи высоких фототипов (IV-VI по Фицпатрику) содержат концентрацию меланина в меланоцитах в два раза большую, чем у представителей светлой кожи [3].

Таким образом, цвет кожи определяют два фактора-количество меланина и размер и распределение меланосом. Исследования показывают, что чем выше фототип, тем распределение меланосом более равномерное, сами они имеют больший размер и синтезируют большее количество меланина, чем органеллы светлой кожи (таблица 1) [3]. От этого зависит ее реакция на ультрафиолетовое излучение – меланин обеспечивает фотозащиту, которая влияет на скорость старения. Расположенный в поверхностных слоях тканей человека, меланин препятствует проникновению радиации и повреждению чувствительных внутренних структур. Однако это не простое экранирование. Распределение меланина в клетках кожи свидетельствует о том, что максимальная защита, как максимальная пигментация, наблюдается при концентрации меланина в крупных одиночных гранулах-меланосомах. Увеличение количества меланосом с уменьшением их диаметра резко снижает защиту, хотя и улучшает возможности физического экранирования. Очевидно, меланин функционирует не столько как пассивный экран, сколько как ловушка активных продуктов облучения [6]. Именно поэтому в виду более высокого содержания меланина и более равномерного распределения меланосом, а также их большего размера в центральноазиатской коже, в целом она меньше подвержена негативному влиянию УФ-облучения, поэтому проявляет классические признаки фотостарения значительно позже, как правило, после 50 лет [4].

Защищая клетки эпидермиса от мутагенного действия ультрафиолетовых лучей, меланин также косвенно предохраняет его от возникновения злокачественных опухолей. Хорошо известно, что между цветом кожи, интенсивностью солнечной радиации и частотой заболеваемости раком кожи существует корреляция, а у лиц со светлой кожей, длительно пребывающих на солнце, рак кожи наблюдается значительно чаще [6].

Несмотря на явные преимущества сильнопигментированной кожи перед слабопигментированной, она также может повреждаться от воздействия солнца без обеспечения должной защиты. Кумулятивный эффект УФ-воздействия проявляется в результате на гистологическом уровне в виде эпидермальной атипии и атрофии, нарушения структуры коллагена и эластина, дисхромии. Кроме того, высокое содержание меланина делает пациентов с центральноазиатским типом кожи наиболее восприимчивыми к поствоспалительной гиперпигментации вследствие воспаления и механического повреждения тканей.

Наряду с особенностями синтеза меланина, дерма центральноазиатского типа лица также имеет структурные особенности: более компактную и плотную текстуру (таблица 1). При этом толщина дермы прямо пропорциональна степени пигментации [3]. Это обусловлено большим размером фибробластов, большим количеством коллагена в дерме и более долгим сроком сохранения его упорядоченности [4]. Такое следствие имеет свои плюсы и минусы: с одной стороны, отодвигает процесс старения на десятки лет вперед, с другой, – провоцирует более выраженный фибропластический ответ в процессе заживления раны, что может привести к гипертрофическому рубцеванию и продолжительной красноте при созревании рубца.

Кроме того, полагают, что сильно пигментированная кожа имеет более плотный роговой слой и высокое содержание липидов, связанное с плотным распределением экзокринных желез [3,4].

Анатомические особенности скелета головы

Физические отличия азиатского лица связаны с анатомическими особенностями строения черепа (таблица 2). В отличие от европеоидов, представители монголоидной и смешанной евро-монголоидной расы, как правило, имеют широкое и короткое лицо, заметно уплощенный профиль, в некоторых случаях даже вогнутый. Исследователи полагают, что скелет головы азиатов обеспечивает более слабую поддержку структур лица, что приводит к более быстрому гравитационному птозу средней его части, миграции жировых пакетов из скуловой области и образованию носогубных складок [3]. В целом лицевая структура азиатов напоминает младенческую: круглое большое лицо, высоко посаженные брови, небольших размеров нос, пухлые щеки и губы.

По сравнению с европейским типом внешности, центральноазиатское лицо отличает более широкое и низкое переносье, неглубокие глазницы, что приводит к образованию эпикантальной складки, более узкому разрезу глаз и типичному для азиат массивному верхнему веку.

Низкое и широкое переносье формирует короткий, слабо выступающий нос с уплощенной спинкой. При этом довольно широкое лицо с локализацией жировых подушек в латеральных отделах щек становится гораздо более подверженным действию гравитационного птоза. Смещение костей грушевидного отверстия назад формирует пологий и широкий нос со скрытой колумеллой.

Азиатское лицо характеризуется подчеркнутыми скуловыми возвышениями, сочетающимися с относительным дефицитом в верхнечелюстной области, что дает относительное западение в средней части лица. Медиальная часть верхней челюсти задвинута, что делает периоральную область выступающей, губы полными (часто верхняя губа выражена сильнее) [3], при этом часто отмечаются широкие, выдающиеся углы нижней челюсти, придающие лицу квадратный вид, подбородок выражен слабо. Микрогения (малый размер нижней челюсти) встречается реже, чем у европейцев, деформация шеи имеет место за счет низкого расположения подъязычной кости.

Особенности распределения жировых пакетов

На лице представителя монголоидной расы жировая прослойка значительно толще, чем на лице европеоида, с возрастом жировое накопление увеличивается, приводя к большому его скоплению в области боковых поверхностей нижней челюсти, в медиальных (носогубные возвышения) и латеральных отделах щек. Клиническая значимость скопления жира часто усугубляется скелетным дефицитом в средней части лица, подчеркивающим «щекастый» вид. Впрочем, скопление жира на шее, образующее так называемый двойной подбородок, у молодых азиатов встречается реже, чем у их сверстников-европейцев, но у пожилых становится более частым.

Особенности старения центральноазиатского типа лица

Старение кожи происходит под влиянием внутренних и внешних факторов, которые в общем у всех представителей рас приводят к появлению пигментных пятен, истончению кожных покровов, потере эластичности кожи, появлению морщин. Внутренние (эндогенные) факторы определяют в большей степени генетически предопределенный процесс, в котором дополнительными усугубляющими факторами выступают гравитация, активная мимика и гормональный фон. Внешними (экзогенными) факторами, оказывающими большое влияние на процесс старения, являются курение и ультрафиолетовое излучение.

Влияние эндогенных морфологических особенностей на процессы старения

Физиологический процесс старения лица представляет собой сложное динамическое и трехмерное взаимодействие между каркасными структурами и вышележащими мягкими тканями. Помимо внешних проявлений старения на уровне кожи, с возрастом происходит атрофия мягких тканей, развивается резорбция (рассасывание) костной ткани лицевого скелета.

Ремоделирование скелета – непрерывный физиологический механизм, в результате которого происходят два разнонаправленных процесса – разрушение костной ткани и образование новой: благодаря процессам поглощения «старой» кости остеокластами и построения «молодой» – остеобластами, происходит постоянное обновление скелета. Благодаря селективной резорбции костей черепа, которая, как уже доказано [7], с возрастом происходит в определенных и предрасположенных к этому участках, в области верхнемедиального края орбиты глаз происходит смещение вовнутрь и вверх, нижнемедиального – наружу и вниз; в скуловой области, области брылей и подбородочной ямки – вглубь; грушевидное отверстие, в свою очередь, расширяется (рисунок 3). В результате этого процесса необратимо меняются формы и пропорции лица: изменение опорной структуры глазниц приводит к мальпозии век и пальпебральному птозу, резорбция костной ткани челюсти и увеличение грушевидного отверстия– к потере поддержки верхней губы, способствуя появлению морщин вокруг рта, появлению брылей, истончению и уменьшению губ. Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды, прогрессируют малярные (скуловые) мешки, увеличивается провисание носогубной складки.

Как было замечено ранее, во время старения центральноазиатское лицо склонно накапливать больший объем жира, нежели европейское. Его локализация наблюдается в боковых поверхностях нижней челюсти, в зоне носогубных возвышений, латеральных отделах щек и области верхнего века. Плотный жир и фиброзное соединение между поверхностным мышечно-апоневротическим слоем и глубокими фасциями дают возможность мягким тканям центральноазиатского лица дольше оставаться неизменными в средней его части. Кроме того, увеличенный жировой слой в совокупности с более плотной и компактной дермой резко уменьшает вероятность появления поверхностных морщин [1].

Тем не менее, кажущиеся на первый взгляд преимущества, оборачиваются недостатками, когда в действие вступает фактор гравитации. Несмотря на первоначально более компактный слой кожи, ослабление дермальной поддержки приводит к «сползанию» мягких тканей: костный каркас, обеспечивающий слабую поддержку тяжелых структур лица, оказывается не способным выдержать вышележащую дерму. Значительное жироотложение в верхней трети лица приводит к усилению выраженности эпикантальной складки, нависанию верхнего века и сужению глазной щели. В результате резорбции и анатомически «плоского» костного каркаса в медиальной области черепа «провисает» средняя часть лица, на которую приходится большая часть жира, образуя носогубные складки. На фоне структурных особенностей нижней челюсти – увеличенной ширины и выступающих углов, под действием силы тяжести в нижней трети лица появляются брыли. Как следствие этих факторов – форма лица меняется и в процессе преобразования становится «квадратной» (рисунок 4).

Влияние экзогенных факторов на процессы старения

Наиболее важными внешними факторами, влияющими на процесс старения, являются ультрафиолетовое излучение и курение. Негативные последствия этих воздействий вызывают хроническое воспаление на клеточном уровне, последствия которого носят мультипликативный характер и выражаются в виде изменений пигментации, появления морщин, потери эластичности и тургора кожи [4].

Как было замечено ранее, центральноазиатский тип кожи отличается более высоким содержанием меланина, в результате чего в целом лицо проявляет классические признаки фотостарения значительно позже, как правило, после 50 лет. Однако, несмотря на защиту со стороны меланина, сильно пигментированная кожа подвергается серьезному повреждению при отсутствии дополнительной фотозащиты: в виду меньшей восприимчивости к солнечным ожогам, обладатели высоких фототипов зачастую пренебрегают средствами защиты, не подозревая о негативных последствиях кумулятивного эффекта. Тем временем ультрафиолетовое облучение наносит удар по фибриллам коллагена, приводит к их дезорганизации, увеличению количества эластиновых волокон, повышению уровня матричных металлопротеиназ и, как следствие, деградации внеклеточного матрикса. Клинические проявления этих процессов выражаются в виде морщин и потери эластичности кожи.

Исследование процесса старения представителей азиатской и европейской этнических групп в одинаковых климатических условиях показало, что развитие морщин у первых происходит в двухфазной последовательности: медленное развитие до 40-50 лет и стремительный рост в последующий период [1]. В возрасте 60 лет выраженность морщин у представителей обоих групп оказалась одинаковой. Вероятно, такой запоздалый регресс может быть связан с большим количеством меланина в азиатской коже, что дает ей высокий уровень защиты от солнца (SPF) – 7 против 3-4 у европейского типа [1].

Тем не менее, высокое содержание меланина делает пациентов с азиатским типом кожи наиболее восприимчивыми к поствоспалительной гиперпигментации вследствие воспаления или травмы, в виду этой особенности следует предпринимать усиленные меры предосторожности при проведении терапии, связанной с возникновением высокой степени повреждения – лазерных, инъекционных и других травматичных процедур.

Вторая часть статьи посвящена методам эстетической коррекции центральноазиатского типа лица.

Список литературы

1. Steven Liew, Woffles T. L. Wu, Henry H. Chan et al. Consensus on Changing Trends, Attitudes, and Concepts of Asian Beauty. Aesthetic Plast Surg. 2016; 40: 193–201.
2. Woffles T. L. Wu, Steven Liew, Henry H. Chan et al. Consensus on Current Injectable Treatment Strategies in the Asian Face. Aesthetic Plast Surg. 2016; 40: 202–214.
3. Neelam A. Vashi, Mayra Buainain De Castro Maymone and Roopal V. Kundu. Aging Differences in Ethnic Skin. J Clin Aesthet Dermatol. 2016 Jan; 9(1): 31–38.
4. Low Chai Ling. Aging in Asian Skin. Springer Berlin Heidelberg 2016 ISBN: 978-3-642-27814-3
5. Suh DH, Shin MK, Lee SJ et al. Intense focused ultrasound tightening in Asian skin: clinical and pathologic results. Dermatol Surg. 2011 Nov;37(11):1595-602
6. Кичигина Т. Н., Грушин В. Н., Беликова И. С. & Мяделец О. Д. (2007). Меланоциты: строение, функции, методы выявления, роль в кожной патологии. Вестник Витебского государственного медицинского университета.
7. Mendelson B, Wong C-H. Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation. Aesthetic Plastic Surgery. 2012;36(4):753-760.
8. Seo KY, Yoon MS, Kim DH et al. Skin rejuvenation by microneedle fractional radiofrequency treatment in Asian skin; clinical and histological analysis. Lasers Surg Med. 2012 Oct;44(8):631-6.
9. Hwang YJ, Lee YN, Lee YW, Choe YB, Ahn KJ. Treatment of Acne Scars and Wrinkles in Asian Patients Using Carbon-Dioxide Fractional Laser Resurfacing: Its Effects on Skin Biophysical Profiles. Annals of Dermatology. 2013;25(4):445-453.